cad    HELSE, SYKDOM OG KROPP I HELSEFAG     cad

Av Else Egeland © 2001

(Dette er en eksamensoppgave ved Universitetet i Bergen, Institutt for samfunnsmedisin, Seksjon for sykepleievitenskap, Grunnfag helsefag, modul 2, vår 2001.)

 

INNLEDNING

Biomedisinen har vært enerådende som premissleverandør for oppfatninger av hva som er sant om helse og sykdom i den vestlige verden. Biomedisinen har også i stor grad levert premissene for utdanning og praksisfelt for helsearbeidere innefor det etablerte helsevesen, og for helsevesenets organisering. Gjennom helsebyråkrati og lovverk har også biomedisinens utøvere søkt å styre folks helsesøkende atferd og regulere folkemedisinen og det alternative behandlingsområdet.

Helsefagene har vært låst i biomedisinens oppsplitting av mennesket i separate kroppsdeler og sykdomskategorier. Helsevesenet er blitt delt opp etter samme modell, med ulike avdelinger for ulike kroppsdeler og diagnoser. Leger har monopol på å stille diagnoser, forordne behandling, kurere. Øvrig helsepersonell har tradisjonelt vært legenes medhjelpere. Hver profesjon har fått jurisdiksjon over hver sitt fragment av det lidende menneske, med legen som den øverste i hierarkiet.

Både innen sykepleiefaget og andre helsefag har det de siste årene kommet frem behov for et mer helhetlig syn på kropp, helse og sykdom. Enkelte hevder at biomedisinens dualisme fører oss på avveier, blant annet fordi den ignorerer kroppens som kunnskapskilde og som uttrykksfelt for menneskers livsverden (Thornquist, 1992). Det er en økende bevissthet om begrensningene ved den fragmenterte biomedisinske sykdomsforståelsen. Dette har skapt en økende etterspørsel, både hos brukere og behandlere, etter en mer helhetlig orientert sykdomsforståelse hvor både behandling, forebygging og helsefremming forsøkes integrert (Launsø, 1995). Samtidig kritiseres profesjonaliseringen og spesialiseringen i helsevesenet for å umyndiggjøre befolkningen når det gjelder egen kropp og sjel. Folk får mindre tro på at de kan klare seg selv når de blir syke, de vet ikke lenger hva som er best for en selv (Hydle, 1997).

Både den kulturen vi lever opp i og den kultur vi skoleres gjennom utdanningen gir oss en forforståelse, vi tar enkelte oppfatninger som gitt uten å reflektere over deres sannhetsverdi. Denne forforståelsen blir som briller som vi ser verden igjennom. Gjennom sosiologiske, antropologiske og fenomenologiske perspektiver søker jeg å belyse og drøfte det biomedisinske syn på helse, sykdom og kropp, hvordan det avviker fra menneskets egen erfaringsverden og konsekvenser av dette. Jeg presenterer også en subjektorientert tilnærming som en mulig alternativ forståelsesmodell, og drøfter hvorledes en slik modell kan bidra til å styrke mennesker og fremme deres egne helseressurser og kunnskaper om seg selv.

Jeg finner temaet for oppgaven interessant av flere grunner. Jeg har selv, både gjennom personlige erfaringer og gjennom samtaler med andre mennesker, erfart sammenhenger mellom kroppslig sykdom og det levde liv. Jeg har også erfart at sykdomsprosesser kan snu til helbredelsesprosesser når det indre får tale og konflikter bevisstgjøres. Som sykepleier i helsevesenet ble jeg også tidlig oppmerksom på at pasientene ofte så sin sykdom i sammenheng med livserfaringer, dette kom frem når de fikk rom for å snakke om det. Samtidig ble jeg oppmerksom på legenes usikkerhet og uenighet seg imellom, både når det gjaldt diagnoser og behandling. Ikke minst ble jeg også oppmerksom på de skadeeffekter som biomedisinsk behandling kunne forårsake. Jeg fant det etter hvert vanskelig å praktisere innefor et biomedisinsk paradigme, og etablerte meg derfor i egen privat praksis innenfor alternativ medisin.

Jeg har valgt å avgrense oppgaven til å drøfte biomedisinen som kultur og som sosial konstruksjon, og se denne konstruksjonen opp mot menneskers levde virkelighet. Biomedisinens oppfatning av kropp, sykdom og helse kunne også for eksempel vært diskutert i et økonomisk perspektiv, i et kjønnsperspektiv,  i et maktperspektiv eller som et tjenelig system for opprettholdelse av sosial orden og kontroll. 

Litteraturen er i hovedsak valgt fra pensum, i tillegg har jeg supplert med utdypende litteratur av den norske legen og antropologen Ida Hydle, den danske sosiologen Laila Launsø og den amerikanske sykepleieteoretikeren Jean Watson. De to sistnevnte fremmer samsvarende alternative modeller for forståelse av kropp, sykdom og helse. Georg Groddeck, den psykosomatiske medisinens ”far”, blir også referert. Groddeck introduserte biomedisinen for sammenhenger kropp-psyke. Så vidt jeg har forstått inspirerte hans arbeid til at medisinen i førkrigstiden søkte å konstruerer kategorier for kropp-sjel sammenhenger ved forskjellige sykdommer. Dette forsøket lyktes imidlertid ikke, og medisinen fortsatte sin utvikling i en dualistisk-mekanistisk retning.

 

BEGREPER OM HELSE OG SYKDOM

Begrepet ”helse” henspeiler på helhet; å være hel, fullstendig. Helse kan defineres positivt; som en tilstand av velvære. Biomedisinen opererer ut ifra et negativt helsebegrep; helse som fravær av sykdom (Naidoo og Wills, 2000). Helse kan også defineres som å kunne nå vitale mål (Nordenfelt, 1995) eller som tilpasning til miljø (Pørn, 1995).

Helse kan også defineres holistisk. American Holistic Nurses Association slutter seg til to oppfatninger av holisme-begrepet: det ene involverer forholdet mellom biologiske, emosjonelle, mentale, sosiale og åndelige dimensjoner av personen, og en forståelse av helheten som større enn summen av delene. Det andre synet involvere at individet forstås som en integrert helhet i samhandling med indre og ytre miljø (Dossey, Keegan mfl., 1995).

I stedet for å se fragmenter og deler søker man et helhetsperspektiv, å se dimensjonene i sammenheng og forstå fenomener som uttrykk for mønstre og prosesser. En holistisk helsedefinisjon har helbredelse av hele personen som mål; å yte tjenester som kan styrke individer og bidra til å bringe dem i kontakt med sin iboende helhet (ibid).

I folkelige oppfatninger beskrives helse som en tilstand, som fravær av sykdom, som indre styrke og evne til å realisere sine potensialer i livet. Eldre mennesker definere oftere helse som helhet og integritet, styrke og evne til mestring. Oppfatninger av helse som energi, styrke og det å være i god form er mer vanlig blant yngre mennesker (Naidoo og Wills, 2000). I folkelige oppfatninger sees ikke sykdom som isolerte kroppslige fenomener, men settes i en større sammenheng. Private helsebegreper er mer holistiske enn de profesjonelle helsebegrepene, men aspekter av begge syn er internalisert i begge grupper.

Jeg vil komme tilbake til det biomedisinske sykdomsbegrepet senere. Det er ellers interessant å merke seg at det norske ordet ”syk” har sine røtter i det oldnorske ”sjukr”; å være svak, bedrøvet, bekymret. I vårt eldre språk gikk begrepene ”sykdom” og ”bekymring” over i hverandre (Falk og Torp, 1992).

Helsevesenet kan defineres som et medisinsk system, konstruert av en medisinsk elite. Den biomedisinske praksis som dominerer vestlige helsevesener hevdes i hovedsak å være basert på vitenskapelig dokumentasjon (Polezynski, 2001). Det norske helsevesenet omfatter et sentralt og et desentralisert byråkrati (departement, helsetilsyn, fylkesleger, fylkeskommuner og kommuner), et omfattende lovverk og 250 000 ansatte fordelt på ca. 90 yrkesgrupper, hvorav mange har offentlig godkjente utdanninger (Hydle, 1997).

Helsefagene er her en betegnelse for de profesjoner som det offentlige helsevesenet har skolert og autorisert til å bidra i samfunnets behandlende, helsefremmende og forebyggende virksomhet, inkludert forskning og undervisning. Helsehjelp defineres i det norske lovverket som handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende formål og som utføres av helsepersonell, dvs. de som har autorisasjon eller lisens til i gi helsehjelp. I lovverket vil aktiviteter som ikke hører inn under de respektive fagenes tradisjonelle handlingsrom kunne komme i strid med lovens krav om forsvarlighet (NOU 1998-21)

 

BIOMEDISINEN SOM KULTUR

Kultur kan defineres som det nettverk av meningssystemer som mennesker selv skaper, og som regulerer deres videre aktiviteter. Natur er det som ikke er produsert av menneskelig virksomhet. Natur formidles likevel gjennom kulturelt skapte meningssystemer. En kulturs tenkemåte kan hindre oss i å se fenomener i andre perspektiver, vi ser innenfor rammen av det tankekollektivet som vi er sosialisert inn i (Måseide, 1997).

Ulike medisinske systemer omfatter menneskesyn, verdensbilde, antagelser om virkeligheten. Eksempler på andre, komplette medisinske systemer er ayurvedisk medisin og kinesisk medisin. Biomedisinen kan slik sees som et system for rasjonell forståelse basert på antakelse av virkeligheten. Handlinger som er naturlige innefor det biomedisinske paradigmet ville være utenkelige innenfor andre medisinske systemer, fordi mennesket der sees som helt, udelelig og hellig (Hydle, 1997). Vestlig vitenskap, så vel som vestlig kultur, har inntil nylig sett på biomedisinen som uttrykk for en universell sannhet som alle andre medisinske systemer underordnes og vurderes etter (Gordon, 1988 ).

Både sosiologien og antropologen har de siste tiår studert biomedisinen som et produkt av kultur, og ikke som ”sannheten”.  I et slikt perspektiv blir biomedisinen en sosial konstruksjon, en sosialt konstruert virkelighet hvor man søker å ordne erfaring etter bestemte regler og prinsipper. Innenfor kulturen ser man vanligvis ikke at de bærende strukturer og begreper er konstruerte, og man tar abstraksjoner for sannhet (Lupton, 1994). Denne konstruksjonen bidrar til å styre helsearbeideres oppmerksomhet, bestemme hva som er relevant, men den skaper også menneskers forståelse av seg selv, sin kropp og sin livsverden.

Biomedisinen kan derfor sees som et produkt av samfunn og historie, ikke som objektivt sann, men som en vestlig naturvitenskapelig tilnærming til å organisere og forstå, skape orden og system. Antropologi og sosiologi har også bidratt med perspektiver på forståelse av tolkning og levd erfaring i sykdom, kroppens symbolske og meningsbærende funksjoner og ”den levde kroppen”.

Frem til 80-tallet fungerte sosiologien som biomedisinens allierte hjelpevitenskap, hvor man møttes og ”bekræftede hinanden og spejlede sig i hinandens paradigmatiske brilleglas” (Launsø, 1995 s.244). Sosiologien bidro blant annet til å forbedre informasjon og kommunikasjon lege-pasient for å sikre at pasienten føyet seg etter legens instruksjoner og at pasienten søkte lege til rett tid (ibid). Grensen mellom de forskjellige disiplinene er etter hvert blitt svakere, og man har begynt å forske i hverandres domener. Man har i økende grad stilt spørsmål ved biomedisinens hevd på sann kunnskap. Økende kunnskaper om biomedisinens begrensninger og skadepotensialer, samt befolkningens økende etterspørsel etter alternativ medisin, har også bidratt til å gjøre biomedisinen til gjenstand for analyse og forskning.

Biomedisinen er modellert etter den vestlig naturvitenskapens idealer om å dominere og kontrollere naturen. I sin essens er biomedisinen dualistisk, den skiller mellom kropp og bevissthet som to helt atskilte fenomener. Kropp er rent fysisk, den er ren natur. Naturen i seg selv er nøytral, kroppen er en ting i seg selv, atskilt fra bevissthet, kultur og relasjoner. Helse er fravær av sykdom, og helse og sykdom defineres ut ifra fysiske funn. Biomedisinen er mekanistisk i det sykdom sees som mekanismefeil. Sykdom har sin egen identitet, er atskilt fra sin vert, og kroppens deler er uavhengige av helheten (Gordon, 1988).

Fremveksten av naturvitenskapen skjedde i en historisk epoke hvor kirken hadde hegemoni, tydelig markert med hekseprosesser og inkvisisjoner. Dualismen var nødvendig for å unngå kollisjon, og kunnskapen om den rene natur ble den nye vitenskapens domene. Kroppen ble redusert til natur og komplisert mekanikk (Ten Have, 1987). I middelalderen hadde kulturelle oppfatninger om et allestedsnærværende og altopprettholdende metafysisk prinsipp vært rådende. Naturen var levende, og all eksistens hadde mening og var del av et større samspill. Ved å utelukke bevisstheten fra det vitenskapelige verdensbilde, og overlate sjelen og de metafysiske spørsmål til kirken, kunne kirke og naturvitenskap fortsette i en fredelig sameksistens. Hekseprosessene ble også en prosess mot de folkemedisinske tradisjonene, og de ga grunnlag for fordommer som også i dag gjennomsyrer vestlig medisin (NOU 1998-21).

Renessansen for folkemedisinske tradisjoner og fremveksten av såkalt alternativ medisin er uttrykk for at det er et økende antall mennesker som er misfornøyde med eller ikke får hjelp av den upersonlige og mekanistiske medisinen. Alternativmedisinen har en mer holistisk tilnærming til helse og utfordrer biomedisinens dualisme (Naidoo og Wills, 2000). Over halvparten av Norges befolkning søker helsehjelp hos utøvere av alternativ medisin, og 60 til 80 prosent av disse hevder å få hjelp (NOU 1998-21). I helsefagene finner jeg lite interesse for det alternative behandlingsområdet og den kunnskapen som ligger der, dette til tross for at for eksempel sykepleiere synes å være den yrkesgruppen som er hyppigste bruker av alternativ medisin.

I folkemedisinen sees ikke sykdom som et isolert kroppslig fenomen, men settes inn i en større sammenheng. Den alternative medisinen har mye til felles med folkemedisinen og folkelige oppfatninger av sykdom og helse, og folkemedisin har store likhetstrekk på tvers av kulturer. Verdens helseorganisasjon har vært en sentral drivkraft i den globale spredningen av biomedisinen, men har anerkjent folkemedisinen og definert den som komplementær til biomedisinen (ibid).

 

BIOMEDISINENS SYKDOMSBEGREP

Antropologien har differensiert det biomedisinske sykdomsbegrepet og skiller mellom ”illness” og ”disease”. Dette skillet er adoptert av helsefagene i den forstand at nærmest utgjør diagnosebegreper i seg selv (Hydle, 1997). Illness henspeiler på den subjektive opplevelsen av tap av helse, det pasienten selv føler og kommuniserer som sykdom, uavhengig om det foreligger objektiv påvist patologi. Disease henspeiler på patologi konstatert ved objektive funn (Naidoo & Wills, 2000). Illness-begrepet inkluderer personens mestring og hjelpesøkende atferd (Kleinmann, 1988) .

Man kan ha disease uten illness (for eksempel enkelte kreftformer eller høyt blodtrykk; legen finner patologi men pasienten føler seg frisk) eller man kan ha illness uten disease (pasienten føler seg syk, men legen gjør ingen funn). Sykdom blir noe som forhandles frem mellom lege og pasient. Om pasienten og legen er enige, så foreligger det både illness og disease. Når disease er konstatert blir pasientens illness som regel underlagt legens kontroll. ”Sicknes” henspeiler på sykerollen, den sosiale rolle og de sosiale konsekvenser som sykdom kan gi. Eksempler på slike sykdommer er kreft og aids, diagnoser som er knyttet til forestillinger om skyld, skam og tabu (Hydle, 1997).

Biomedisinen bygger altså på et mekanistisk objektiverende paradigme hvor sykdom primært forstås som fysiske fenomener, sykdom er kun virkelig når det fremtrer fysisk og er tilgjengelig for mekanistisk intervensjon. Det er derfor viktig å omsette pasientens illness til et fysisk objektivt fenomen, til disease. Kronisk sykdom er sykdom som ikke kan kureres av kort tids kirurgi eller medisinering, mens akutt sykdom er sykdom som vanligvis responderer raskt på biomedisinsk intervensjon.

 

DIAGNOSEN: LIDELSEN SOM OBJEKT

Diagnosen er sentral, man ordner sykdom i forhåndsdefinerte kategorier. Det utarbeides stadig bedre klassifiseringssystemer, hvor nye sykdommer får plass etter hvert som fenomener avdekkes. Verdens helseorganisasjon har en sentral rolle i dette arbeidet gjennom et internasjonalt klassifikasjonssystem for sykdommer (Hydle, 1997). Klassifikasjonene gir utgangspunkt for nasjonale registre og statistiske bearbeidinger som kan gi argumenter for ressursmessige prioriteringer i helsevesenet. Slik forsterkes også en oppfatning av sykdommer som objektive realiteter som kan identifiseres og telles.

Etter hvert som redskapene for å studere kroppen forfines med bedre og bedre teknologi mener biomedisinen stadig å avdekke nye manifestasjoner av patologi. Når en sykdom er kategorisert vil man arbeide med å forske frem metoder for intervensjon. De viktigste bidragsyterne i å drive frem nye behandlingsformer er markedskreftene bak den medisinsk-tekniske og farmasøytiske industri. Slik blir biomedisinsk kunnskap og forståelse også vevd inn i et system av politiske og økonomiske interesser.

Diagnosen fremstår som løsningen på et puslespill, sammensatt av forskjellige typer informasjon og observasjoner. Hensikten er å gjøre pasientens problem medisinsk løsbart ved å tilpasse pasientens problemer en biomedisinsk oppfatning. Denne prosessen er ofte gjenstand for tolkning og forhandlinger mellom pasient og lege. Ulike leger kan tolke informasjon ulikt, og kan derfor også gi ulike diagnoser.

Diagnosen uttrykker noe som er felles med andre. Den levde virkelighet og de menneskelige relasjonene tas bort, og man plasseres i en gruppe hvor alle karakteriseres av det som er mer eller mindre objektiv felles. Kompleks og diffus virkelighet konkretiseres til et objektivt problem og fremstår som kontrollerbart og løsbart. Kroppen blir gjort føyelig, det blir mulig å effektivt skape og måle resultater. Når pasienten har fått en diagnose søker han ofte mer informasjon om sin sykdom og dens prognose. Denne informasjonen er i hovedsak forfattet av fagfolk med et biomedisinsk ståsted. Mange diagnosegrupper danner interesse-organisasjoner som ofte ledes av helsepersonell og sponses av legemiddelindustrien. Disse gruppene blir pressgrupper og høringsinstanser i helsepolitiske spørsmål og prioriteringer. Denne sirkelen bidrar også til å opprettholde status quo.

Diagnosen blir også en legitimering av menneskelig lidelse, når mennesket har fått en diagnose blir han en pasient, en lidende. De abstrakte kategoriene tas som sannhet. De fleste oppfatter diagnosen som en objektiv forklaring på sin tilstand, og sykdommen blir et problem, en fiende som har tatt bolig i kroppen, og som eksperten skal bekjempe. Dermed kan diagnosen også bidra til at mennesket distanserer seg mer fra egen kropp og sin egen levde virkelighet.

Det som ikke kan løses må mestres. I den biomedisinske modellen er det legenes primære funksjon å intervenere direkte ved å angripe kropp og mest mulig isolert sykdom for å fjerne eller kontrollere sykdomsuttrykk (disease). Ved kronisk sykdom blir mestring og livskvalitet sentrale begreper, hvor den syke lærer å akseptere og tilpasse seg sykdommen og gjøre det beste ut av situasjonen. Disse områdene, inkludert pasientens opplevelse av sine symptomer og sin lidelse (illness), blir gjerne overlatt til andre helsearbeidere.

Den biomedisinske tilnærmingen er ekspertstyrt, den forsterker helsearbeidernes og biomedisinens autoritet, styrer menneskers helsesøkende atferd og reduserer deres egen rolle og betydning. Når sykdom er konstatert er det som regel ikke noe personen selv kan gjøre for å påvirke sykdomsforløpet. Tradisjonelt har pasienten vært oppfattet som et maktesløst offer for sykdom, bare ved å underordne seg og adlyde legens ordre kan sykdommen kontrolleres. Pasienten overgir kroppen til legen, og kroppen blir et objekt (Toombs, 1988). Denne fremmedgjøringen fra kroppen skaper en opplevelse av tap av kontroll hos den syke, og opplevelsen av autonomi og troen på egne evner og ressurser undermineres.

SJELENS PLASS I DUALISTISK MEDISIN

Biomedisinen har akseptert at menneskets følelser kan ha en rolle i sykdom. Dette synet faller noe utenfor den naturvitenskapelige orientering som biomedisinen hevder å ha, og man har derfor konstruert begreper som psykosomatisk sykdom og biopsykososiale modeller. Siden naturen verken er emosjonell eller psykologisk blir slike sykdommer egentlig ikke ansett som virkelige sykdommer (Gordon, 1988). Et annet begrep som er unikt for biomedisinen er ”placebo”, en samlekategori for helbredelser som ikke lar seg forklare gjennom identifiserbare biokjemiske mekanismer (Weil, 1995). Placeboeffekten relateres til den menneskelige kontakten, mening og meningsfull behandling.

Gordon (1988) hevder at dualismen fortsatt er sentral i biomedisinen, og at innføringen av begreper som psykosomaisk sykdom, holisme, og biopsykososiale modeller ikke er uttrykk for noe nytt, men at de grunnleggende antagelsene og verdiene i biomedisinen ligger godt bevart under disse modellene. De bidrar derfor i hovedsak kun til å opprettholde status quo og hindre forandring. Menneskers erfaring av sykdom, av det å være syk, er ligger i stor grad utenfor det  biomedisinske interesseområdet.

”Det er blevet lægevidenskabens opgave at afdække og beskrive sykdomsmekanismer i et rum, hvor personen (den udforskedes) bevisthed, viden, selvforståelse, ansvar, fortolkningsprosess ikke råder. Det objektive refererer netop til at ”eliminere” disse sider ved personen.” (Launsø, 1995, s 274).

Kroppen som objekt og som gjenstand for intervensjon blir biomedisinens primære interessefelt, mennesket selv og lidelsens mening og sammenheng er uvirkelig og uvesentlig. Biomedisinen lærer oss derfor også å fortolke oss selv og vår livserfaring på bestemte måter, den lærer oss en måte å forholde oss til vår egen kropp, våre livssammenhenger og vår kunnskap om oss selv.

 

FENOMENOLOGIEN OG DEN LEVDE KROPPEN

Sykdom ikke avgrenset til en kroppslig mekanismefeil, sykdom representerer en forstyrrelse av den levde kroppen, av menneskets selv, kropp og verden (Toombs, 1988). Jeg er min kropp. Å leve, erfare, sanse, er å være knyttet til noe gjennom kroppen. Den levde kroppen er kroppsliggjort bevissthet som er aktivt involvert i og handlende i verden. Vi opplever ikke kroppen som et instrument som vi forholder oss til verden gjennom, vi er i verden i kroppen. Sykdom representerer en forstyrrelse av den grunnleggende opplevelsen av enhet mellom kropp og selv som karakteriserer den levde kroppen. Kroppen blir slik et objekt, dens begrensninger og sårbarhet krever at den må observeres og ta hensyn til. Når kroppen svikter opplever personen å miste kontrollen over seg selv.

Sykdom og symptomer kan sees som et symbolsk uttrykk for sammenhenger mellom kropp, selv og samfunn. Symptomer kan være uttrykk for ønske om støtte, distanse, eller måter for å skjule skam eller sinne. Det er et dynamisk dialektisk forhold mellom kroppsprosesser og kultur, vår kultur fyller rommet mellom den umiddelbare kroppsliggjøringen av sykdom som fysiologisk prosess og den meningsladete menneskelige erfaring (Kleinmann,1988).

Fenomenologiske tilnærminger fremstår som en kritikk overfor biomedisinens forståelse av kropp, sykdom og helse. Men i det fenomenologiske perspektivet finner jeg ingen eksplisitt ”alternativ” modell, men heller en tilnærming til det biomedisinske ”illness”-aspektet. Mange helsearbeidere har etterlyst en alternativ modell, et nytt ståsted for helsefagene. Man kan føle utilfredsheten med dualismen, men samtidig kan det være vanskelig å gjennomskue den fullt og tre ut av den. Utilfredsheten bringer frem nye biopsykososiale modeller som omtales som holistiske, men som kritikere kaller en tildekking, en humanistisk glasur. Andersen (1997) beskriver dette som å legge psykologiske variabler inn i gamle reduksjonistiske biomedisinske modeller.

Ingen bekjenner seg åpent til dualismen, den ligger implisitt i biomedisinen så vel som i hele vår kultur. Thornquist (1992) hevder at holisme i medisinen er forkledd dualisme. Fokuseringen på ”illness” og det psykososiale reflekterer kun at det gamle skillet er beholdt, at fokuset kun har skiftet plass fra det ytre til det indre. Det reelle alternativet er å se kroppen med nye øyne. Man må ta menneskers livserfaring på alvor, og se kroppen som uttrykksfelt for intensjon og mening. Thornquist fremmer en syn som hun ser som alternativt til biomedisinens sykdomsorientering, og ikke som et supplement.

I hverdagsspråket har vi mange uttrykk som formidler sammenhenger mellom kropp og følelser, mellom kropp og den intuitive erfaringsverden. Kroppen er sentrum for menneskelig erfaring, hele menneskets historie reflekteres i kroppens holdning, bevegelse og reaksjonsmønstre. Når kroppen betraktes som et rent fysisk fenomen, løsrevet fra livet, hindres mennesker i muligheten til å utvikle innsikt og erkjennelse (ibid).

Kroppen uttrykker erfaringer som mennesker ikke umiddelbart kan formidle med ord. (Thornquist, 1993). Kroppens kunnskap er ofte utilgjengelig for personen selv. Ved å være sensitive, empatiske og åpne for disse sammenhengene kan vi som fagpersoner bidra til at pasienter vinner kunnskap om egne liv. Samtalen blir derfor viktig. Om vi ignorerer eller undertrykker kroppslige signaler bidrar vi til at pasientene distanserer seg ytterligere fra kroppen budskap og fra seg selv. (Thornquist, 1992). Brandtbjerg (1997) beskriver kroppen som bærer av andre bevissthetsnivåer. Det er få mennesker som har et språk som kan uttrykke kroppsopplevelser, språket må derfor rehabiliteres. Når det som sanses i kroppen gis ord, så blir kroppens erfaring tilgjengelig som redskap for jeget.

Møtet med den syke blir i en fenomenologisk tilnærming å ta imot den andre som et helt og levende menneske, og lytte til fortellingene, sanseopplevelsene, følelsene og kroppen. Den levende kroppen blir et uttrykksfelt for det levde liv, bærer av menneskets historie og mening. Helsearbeideren må selv være tilstede, både som faglig person og som sansende menneske. Å være åpen og møte den andre innebærer å la oss berøre av den andre, at vi også våger å møte og kjenne oss selv igjen i den andres smerte. Slik kan vi vinne kunnskap om det levende mennesket (Martinsen, 1997).

I biomedisinens dualistiske syn er kroppen subjektløs og erfaringsløs. Dette synet strider mot vår menneskelige erfaring. Å skille livserfaringer fra sykdom er å si at sykdom ikke har noe med livet å gjøre. Sykdom og lidelse er en sentral del av det levde livet, og berører de dypeste dimensjoner av det å være menneske. I en genuint holistisk tilnærming til helse og sykdom kan ikke ”disease” underordnes legenes domene, mens andre helsearbeidere skal ta seg av det menneskelige. Alle aspekter må møtes samtidig og sett i sammenheng.


MENING, SAMMENHENG OG IBOENDE RESSURSER

I biomedisinen blir kroppen et objekt, tatt ut av sin sammenheng og atskilt fra tanke og mening. I andre kulturer er kroppen et åpent system som vever oss sammen med våre relasjoner, med sammenhengende elementer i et holistisk kosmos. Tanker og følelser er integrert med de kroppslige prosessene. (Kleinmann, 1988). Den vestlig kultur lærer oss å se på kroppen som objekt, og vår sykdom og lidelse som atskilt fra vårt liv og vår eksistens. Dette er ikke en oppfatning som vestlige mennesker egentlig, dypest sett, deler.

Som et eksempel kan nevnes en nylig publisert kanadisk studie av brystkreftpasienter sine oppfatninger om årsakssammenhenger. 378 kvinner som har hatt brystkreft, og som har vært sykdomsfrie i minst to år (gjennomsnittlig ni år) ble intervjuet. Forskerne ble svært overrasket over at 42 % av de spurte attribuerte sin sykdom til stress. Når de ble spurt om hovedårsakene til at de hadde overlevd kreftsykdommen og ikke fått tilbakefall, svarte 60 % av kvinnene (n=330) en positiv holdning. Andre sterke grunner de anga var kosthold, sunn livsstil, trening, stressreduksjon, bønn og komplementær medisin. Den medikamentelle behandlingen de fikk hadde laveste skore, kun 3,9 % av de som svarte mente at antihormonet tamoxifen var årsaken. Studien konkluderer med at helsepersonell må ta i betraktning pasientenes personlige oppfatninger av sykdomsårsaker og at dette påvirker deres helsesøkende atferd (Stewart, Cheung mfl., 2001).

Denne studien kan tolkes på flere måter. Profesjonelle helsearbeidere kan tolke det som et uttrykk for ”vanlige” menneskenes manglende innsikt i vitenskapelig medisin. Det finnes jo ikke vitenskapelig grunnlag for å hevde sammenhenger mellom stress og brystkreft? Studien kan også tolkes som at syke mennesker ser mening og sammenhenger mellom sitt levde liv som helsearbeiderne ikke ser, som helsearbeiderne ikke gir rom for å se. Hva legger disse kvinnen i begrepet stress? Hvilke livserfaringer har disse kvinnene som gjør at de tolker sin kreftsykdom i sammenheng med sitt levde liv, og hvilke strategier bruker de selv for å mestre sykdommen? Vekker slike undersøkelser nysgjerrighet og undring, eller overbærenhet, når de leses av profesjonelle helsearbeidere?

Legen Georg Groddeck (1866 - 1934) er omtalt som grunnleggeren av psykosomatisk medisin. Han var opptatt av sammenhenger mellom ubevisste prosesser og organisk sykdom, og mente at det ikke var noen grunnleggende forskjell mellom kroppslig og sjelelig sykdom. Han hevdet at skillet mellom kropp og sinn er kun verbalt, ikke essensielt. Han satte ikke sykdom og helse opp som motsetninger mot hverandre, men så alt som et uttrykk for en manifestasjon av en bakenforliggende livskraft. Han hevdet at sykdom ikke er et onde i seg selv, men en meningsfull prosess. Sykdom er en måte livskraften manifesterer seg på, den er ikke en ytre fiende, men er skapt av organismen selv. Hensikten kan være å uttrykke noe eller å forhindre mer alvorlig sykdom (Groddeck, 1977).

Groddeck så ikke på legen som den som kurerte sykdom. Det var livskraften selv som både forårsaket og kurerte sykdommen. Groddeck mente at det å bevisstgjøre fortrengt materiale og konflikter kunne bidra til fullstendig kur, også av organiske lidelser, og han beskrev flere slike eksempler. Han uttrykte frustrasjon over menneskenes evne til å flykte fra seg selv og fra sine dypeste følelser, og så sykdom og symptomer som sjelens desperate forsøk på å bringe oppmerksomheten inn til det innerste i mennesket. Groddeck snakket for øvrig ikke så mye med sine pasienter, men var mer opptatt av å være, av kvaliteten i nærværet (ibid).

Kroppens selvhelbredende potensialer og prosesser lite studert av vestlig medisin. Vi vet at kroppen selv kan kurerer alvorlig sykdom, kroppen kan både oppdage (diagnostisere) og korrigere (behandle) defekte strukturer og funksjoner. Mange kroppslige og psykologoske fenomener som biomedisinen tolker som uttrykk for sykdom kan være uttrykk for selvhelbredende prosesser. Å undertrykke disse kan på sikt innebære at sykdomsprosessene styrkes (Weil, 1995). Sammenhenger kropp-psyke, mening og relasjoner og menneskers selvhelbredende og selvregulerende potensialer kan være spennende felt for forskning og teoriutvikling.

 

ET SUBJEKTORIENTERT PARADIGME

Paradigme kan defineres som en kollektiv faglig selvforståelse. Et paradigme har sin virkelighetsforståelse, sine idealer og sin etikk, og skaper den virkelighet vi ser. Det medisinske paradigme har vært fokusert på å regulere den fysiske kroppen. Denne innfallsvinkelen har ikke vist seg effektivt i å forebygge eller helbrede sykdommer (Launsø, 1995). I sin sosiologiske studie av det alternative behandlingsområdet i Danmark beskriver Launsø et subjektorientert paradigme, med primært mål å styrke personens selvhelbredende prosesser, og som kun indirekte er rettet mot symptomer:

”Sundhed forstås her som en positiv styrke hos mennesket til at mestre sit liv gennem udnyttelse af egne ressourser, personlig udvikling, læring og er forankret i konkrete livssammenhænge, dvs. er kontekstafhængige. Sundhed refererer her til helheder og er forbundet til en personlig og kollektiv lærings- og udviklingsproces med oss selv som tænkende, følende og handlende subjekter. Personen opfattes som standard og subjekt for sit eget liv. Sundhet handler om autonomi både i relation til sygdom og helbredelse.” (Launsø, 1995 s.237).

Modellen plasserer sykdom og helse i en kulturell, samfunnsmessig, person- og kroppsorientert kontekst, og overskrider den fragmenterte sykdomsforståelse og behandling som man møter i det etablerte helsevesen. Launsø hevder at det mekanistisk objektiverende paradigme ikke kan romme et subjektorientert paradigme, men at det subjektorienterte paradigme kan romme det mekanistiske. Hun ser flere mulige veier i fremtiden; at et subjektorientert og et mekanistisk paradigme kan utvikle seg side om side, at de kan skape en syntese til et tredje paradigme, eller at et tredje paradigme kan utvikles parallelt med de to andre (ibid).

Sykepleieteoretikeren Jean Watson (1999) hevder at sykepleiefaget står foran et paradigmevalg, og fremmer en transpersonlig omsorg-helbredelse modell. Med dette utfordrer hun også det gamle skillet mellom ”caring” og ”curing”. Om ikke sykepleien velger transformasjon og modning innenfor eget paradigme vil andre profesjonelle grupper tre frem for å møte publikums behov. Faget kan integrerer eksisterende terapeutiske modaliteter som ligger utenfor det etablerte helsevesenet, eller faget kan utvikle nye. Svaret på økende helseproblemer ligger ikke i mer medikamenter, mer teknologi eller flere sykehus, men i nye rammeverk for forståelse av sykdom og helse, hevder hun.

I et nytt paradigme blir en omsorgsfull bevissthet sentral. Omsorgsfull bevissthet er terapeutisk nærvær; å være åpent, intensjonelt og autentisk tilstede. Watson mener vi ikke kan forandre mennesker, men vi kan delta i og styrke mennesker i deres personlige forandrings- og forvandlingsprosesser. Biomedisinens kan kurere eller kontrollere dysfunksjoner på et cellulært molekylært nivå, men kan ikke helbrede på dypere transpersonlig nivå. I biomedisinen kan sykdommen kurers, men ikke pasienten. Å styrke egne helbredelsesprosesser krever evne til kontakt med seg selv, klienten må gjenopprette kontakten med sin indre kilde til personlig styrke (ibid).

Å skape en stemning av autentisk omsorg og respekt er for mange essensen i helbredelse av hele mennesket. Helsearbeideren kan skape rom for at pasienten kan fortelle åpent om sitt liv. Det er sammenheng mellom helbredelse og det å lytte til folk, hjelpe dem til å finne indre styrke og gi dem en fornemmelse av verdi. Ved å bli hørt og sett av et annet menneske får en bekreftet seg selv og får anerkjennelse for sine vanskeligheter. Når mennesker begynner å tro på egne evner og ressurser, lytte til kropp og sanser, se sammenhenger mellom liv og symptomer, så kan det også skje kroppslige endringer.

I en genuint holistisk og subjektorientert tilnærming til helse, kropp og sykdom kan det levende mennesket gis rom for og veier til å vinne kunnskap om seg selv, og kan bruke sin innsikt og erfaring til å fremme egen helse. Helsearbeidere kan bidra til å styrke mennesker og fremme menneskers tro på egne helseressurser, og bidra til at de vinner sann kunnskap om seg selv gjennom kontakt med kropp og følelser. Det er ikke sikkert at alle mennesker ønsker å møte seg selv på en slik måte, eller har personlige ressurser til det. Likevel tror jeg at menneskers evne og vilje til innsikt og sann kunnskap om seg selv kan undervurderes.

 

OPPSUMMERING

Medisinsk sosiologi og antropologi har bidratt til å studere biomedisinen som uttrykk for kultur og sosial konstruksjon, og ikke som objektiv sannhet. Biomedisinens naturvitenskapelig tilnærming til kropp og sykdom kan sees som et forsøk på å gjøre virkeligheten mer håndterbar og kontrollerbar. Antropologiske og fenomenologiske perspektiver viser oss at biomedisinens oppfatninger står i sterkt kontrast til menneskers egne erfaringer og intuitive oppfatninger av helse, kropp og sykdom. Den tar bort menneskets virkelighet, de levende relasjonene, og søker å gjøre kroppen til et kontrollerbart og føyelig objekt.

Helsevesenet og de fleste norske helseutdanninger bygger på den biomedisinske oppfatning av helse som fravær av sykdom, og helsevesenet blir derfor kun sykdomsbehandling. Målet er å fjerne eller kontrollere sykdom. Den syke kroppen blir gjort til et subjektløst og erfaringsløst objekt, og pasienten overleverer sin kropp til ekspertene for reparasjon. Slik fratas mennesket kontroll over egen kropp og helse.

Mennesker konstruerer sin forståelse av medisin og sykdom gjennom sin kulturelle sosialisering så vel som gjennom personlig erfaring. Når vi er friske oppleves kroppen som ett med oss. Ved sykdom forrykkes denne enheten, og kroppen blir objekt. Helsepersonell bidrar til dualisme og fremmedgjøring fra kroppen, og den informasjonen som kroppen bærer, ved å bygge opp under dette betrakterforholdet. Slik mister også mennesker en kilde til innsikt om eget liv, og kanskje muligheten for genuin helbredelse.

Mange helsearbeidere uttrykker frustrasjon over dualismen i helsefagene, og hevder at den vanskeliggjør et helhetssyn i helsearbeid. Holistiske og biopsykososiale modeller, og fenomenologiske tilnærminger til illness-aspektet  av sykdom, kritiseres for å være tilpasninger til det biomedisinske paradigmet, forsøk på å tildekke dualismen ved å legge inn psykologiske variabler i dualistiske og reduksjonistiske modeller. Enkelte etterlyser derfor et nytt og mer konsekvent ståsted for helsefag.

Sentrale spørsmål videre blir derfor: Er det mulig å utvikle et paradigme for helse og sykdom som kan bidra til at mennesket gjenerobrer kroppen og sykdommen, og kan ta i bruk egne ressurser, historie, mening og sammenhenger for å fremme helse? Kan kroppen sees med nye øyne, som et uttrykksfelt for intensjon og mening? Hvordan vinnes sann kunnskap om helse, sykdom og kropp? Kan vi gjenetablere et språk som uttrykker kroppens viten? Kan slik innsikt bidra til dypere innsikt og helbredelse? Og - er det mulig å utvikle og integrere slike terapeutiske tilnærminger innenfor det etablerte helsevesen?

----------------------------------- 

 LITTERATURLISTE:

 

 

Dette er en eksamensoppgave ved Universitetet i Bergen, Institutt for samfunnsmedisin, Seksjon for sykepleievitenskap, Grunnfag helsefag, modul 2, vår 2001. Opphavsrett: Else Egeland

www.else-egeland.org